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L'intervento

Riforma del Servizio sanitario nazionale, cosa resta oggi a 28 anni di distanza

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Sul tema della presenza dei partiti nella gestione della sanità pubblica (qui l’articolo), interviene oggi l’ex ministro della Salute Francesco De Lorenzo, padre della riforma del Servizio Sanitario Nazionale.

Il disegno della nuova sanità, delineata all’inizio degli anni Novanta dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 che porta il mio nome, intendeva innanzitutto riportare al centro del Servizio sanitario nazionale (SSN) i medici e i loro pazienti. Nel contesto della grave crisi economico-finanziaria di quegli anni, infatti, la sostenibilità del SSN era in discussione, così come la fiducia nella sua efficacia.

Gli elementi di rottura e di innovazione rispetto al passato furono quindi molti. Il perno istituzionale della sanità fu trasferito dagli enti locali al livello regionale, ma non si trattò soltanto di un cambiamento di livello di governo. La riforma del 1978 aveva affidato ai Comuni la gestione delle UU.SS.LL., creando al contempo una commistione tra quest’ultima e la rappresentanza politica, di certo non adatta al governo di un settore caratterizzato da un elevato grado di tecnicità. L’organo assembleare delle UU.SS.LL., infatti, era una replica dei consigli comunali e ne riproduceva, nella gestione, gli equilibri e i compromessi politici. I componenti del Comitato di gestione, espressione dell’Assemblea generale, non garantivano il possesso delle necessarie competenze manageriali in ambito sanitario, né tecnico-aziendalistiche, potendo per di più “spendere senza rispondere”.
Nel 1992 le UU.SS.LL. furono trasformate in aziende dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Tutti i poteri gestori furono affidati a un Direttore generale, tecnico con elevata professionalità, scelto nell’ambito di un elenco nazionale tenuto presso il Ministero della Salute. L’iscrizione a tale elenco sarebbe stata subordinata alla verifica, da parte di una Commissione presieduta da un Presidente di sezione del Consiglio di Stato, del possesso degli stringenti requisiti previsti dalla normativa, tra i quali spiccava la qualificata attività di direzione tecnico-sanitaria in enti o strutture sanitarie, pubbliche o private, di media o grande dimensione. In questo modo, si sarebbero arginate le indebite influenze della politica territoriale sulla scelta dei top manager e quindi, indirettamente, sulle decisioni operative e, in particolare, sulla gestione del personale.

Il controllo democratico sulle AA.SS.LL. si sarebbe dovuto basare sulla programmazione delle attività e dei relativi investimenti, e quindi sul superamento del criterio della spesa storica, nonché sulla definizione di obiettivi e sulla trasparenza dei risultati conseguiti.
Nel nuovo assetto istituzionale, alle Regioni fu affidato il compito di elaborare i piani sanitari regionali, demandando, invece, ai Sindaci riuniti in organismi collegiali (le Conferenze dei Sindaci) quello di tradurre le indicazioni contenute nella programmazione in indirizzi specifici per le aziende territoriali. L’interposizione della Conferenza dei Sindaci tra le AA.SS.LL. e la Regione rispondeva pienamente alla logica istituzionale dei “pesi e contrappesi”.
Sul fronte della trasparenza contabile, le aziende avrebbero dovuto presentare un bilancio pluriennale di previsione, redatto secondo criteri rigorosi previsti dalla legge, garantendo finalmente allo Stato un flusso informativo ben definito e comune a tutti gli enti del SSN. Fu garantita la diffusione capillare dei centri di controllo sull’efficacia e sull’oculatezza della gestione, responsabilizzando ogni livello decisionale, a partire dal singolo primario. La responsabilizzazione di tutti i livelli istituzionali e operativi coinvolti nella gestione diretta della sanità, consentì il superamento definitivo del principio dello Stato come unico pagatore finale. Sul versante del personale sanitario, fu finalmente riconosciuto il ruolo fondamentale dei medici per il buon funzionamento della sanità pubblica. Uno dei “difetti originari” della Riforma del 1978 era stata proprio l’estromissione dei professionisti dalla gestione. Con il Decreto 502, finalmente, i medici avrebbero potuto incidere sulla vita delle singole Aziende attraverso l’istituzione del Consiglio dei sanitari, organo consultivo della Direzione generale per le decisioni di natura tecnicosanitaria.

Con la riforma del 1992, soprattutto, si prese atto che la salute era un diritto finanziariamente condizionato e la vera rottura con il passato fu di tipo politico: i livelli essenziali sarebbero stati individuati in coerenza con l’entità del finanziamento assicurato al Servizio sanitario nazionale. Si trattò di un vero e proprio ribaltamento di prospettiva, necessario, eppure fortemente osteggiato. Una serie di modifiche legislative intervenute subito dopo l’approvazione del d.lgs. 502/1992 ha largamente vanificato lo spirito e l’efficacia della Riforma bis della sanità. In particolare, il complesso sistema di pesi e contrappesi volto a bilanciare i delicati equilibri della sanità fu privato di gran parte della sua efficacia. L’albo nazionale dei direttori generali non fu mai istituito, affidando di fatto la scelta dei vertici delle aziende e degli enti del SSN alla piena libertà della politica regionale. I Consigli dei sanitari non hanno mai avuto, anche per una certa disaffezione della classe medica, che si condannò all’emarginazione, una reale efficacia. L’intervento “di ultima  istanza” dello Stato di fatto rappresentò ancora per molto l’unica forma di rientro dal debito sanitario. L’onnipotenza degli assessori regionali non è certo il frutto delle scelte del 1992, quanto della mancata attuazione del disegno originario della Riforma bis e soprattutto del suo articolato sistema di “pesi e contrappesi”, che ben avrebbe arginato la tendenza naturale della politica regionale a gestire direttamente la sanità.

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1 COMMENT

  1. A mio avviso, la riforma ha portato alla distruzione il Servizio Sanitario Nazionale, i motivi sono diversi ma il primo è l’ingerenza politica nel “sistema”. Purtroppo per questa Repubblica quando si parla di riforme si “annunciano disastri”. In Italia abbiamo diversi “blocchi d’interesse” inamovibili e sono: la politica, la magistratura, i sindacati, i media e la criminalità organizzata. Questi problemi, a mio avvivo, singolarmente non saranno mai affrontati e rimossi perchè l’interesse è comune a tutti e si “coprono le spalle a vicenda” d’altronde un cambiamento radicale potrebbe farlo solo il popolo dal basso, in un colpo solo ma non credo sia auspicabile visto che cultura e classe politica alternativa mancano del tutto. Sappiamo già che “il gioco delle parti fra destra e sinistra” non funziona ed è solo fumo delle parti per tirare a campare. (Come diceva Totò solo la livella ci rende uguali).

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